安徽合肥：中科大教研楼高处作业坠亡事故调查报告

2021年6月3日10时22分，合肥彦宏机电设备工程有限公司在安徽省合肥市包河区中国科学技术大学东区物质教学科研楼，B栋1楼走廊内进行空调售后维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

近日，安徽省合肥市包河区人民政府网站公布《包河区合肥彦宏机电设备工程有限公司“6•3”空调维修高处坠落事故调查报告》。

经调查，“6•3”空调维修高处坠落事故是一起生产安全责任事故。事故原因系检修工人未按规定佩戴使用安全带、安全帽等个人防护用品，使用木梯从事登高作业（距离地面高度约2.75米），身体失稳坠落地面，导致死亡。

（网络配图，与正文无关）

2021年6月3日10时22分，合肥彦宏机电设备工程有限公司在包河区中国科学技术大学东区物质教学科研楼B栋1楼走廊内进行空调售后维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和市安委办《一般事故查处挂牌督办通知书》（〔2021〕110号）要求，经包河区人民政府授权，包河区应急管理局牵头成立了包河区合肥彦宏机电设备工程有限公司“6•3”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），以包河区应急管理局为组长单位，区总工会、区经信局、区住建局、公安包河分局及芜湖路街道为成员单位，邀请区监察委派员参加，并聘请了建筑安全等方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事发位置

事故发生于中国科学技术大学（东区）物质教学科研楼内，校区东临宿松路，南邻太湖路，西临金寨路，北邻黄山路，物质教学科研楼位于校区南门北侧约200米处（见图1、图2）。

图1：事发学校 图2：物质楼总平面示意图

（二）事故相关单位

1.合肥彦宏机电设备工程有限公司。成立于2014年9月19日，住所合肥市蜀山区青阳路龙居山庄腾龙居8幢101室，法定代表人刘羊，注册资本贰佰陆拾万元整。统一社会信用代码为913401003940880759；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：2014年9月19日至2044年9月18日；经营范围：机电设备、机械设备、家用电器、中央空调、通风管道、安防监控系统设备、制冷设备的销售、安装、上门维修及售后服务；消防设施安装；水电设施安装；日用百货、办公设备、电子产品、劳保用品、汽车配件、建筑材料、五金制品的销售；空调辅材、空调清洗保养。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.合肥市澳蓝商贸有限公司。成立于2005年10月10日，住所合肥市政务区习友路1988号香槟花园13幢802，法定代表人崔志军，注册资本叁拾万元整。

3.中国科学技术大学。事业单位法人证书有效期自2017年6月14日至2022年6月14日，住所安徽省合肥市金寨路96号，法定代表人包信和，开办资金拾叁亿伍仟叁佰伍拾壹万元整，经费来源财政补助、上级补助、事业、经营、附属单位上缴收入。

（三）事故相关单位安全管理情况

1.空调安装维修实施单位

合肥彦宏机电设备工程有限公司，未建立安全生产规章制度，未建立健全隐患排查治理制度并采取有效措施落实隐患排查治理工作，未对从业人员开展安全生产教育和培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品，未制定生产安全事故应急救援预案并组织应急演练。公司安装维修人员（李红军、刘红军）未取得特种作业操作资格证。

2.空调售后维修单位

合肥市澳蓝商贸有限公司，与合肥彦宏机电设备工程有限公司签订安装服务合同，期限为一年，自2020年11月25日至2021年11月25日。

澳蓝商贸有限公司采购的空调产品安装服务事项。该合同未明确各自的安全生产管理责任，双方未单独签订安全生产管理协议。合肥市澳蓝商贸有限公司未建立安全生产规章制度，未制定生产安全事故应急救援预案并组织应急演练，未对合肥彦宏机电设备工程有限公司的安全生产工作进行统一协调、管理。

3.项目单位

2020年11月4日，中国科学技术大学与合肥市澳蓝商贸有限公司就中国科大物质科研楼B楼一层至十六层男女卫生间美的中央空调大多联空调机签订了购销合同，合同内容包括安装、维修，总价叁拾伍万伍仟元，产品保质期18个月。

（四）事故现场情况

1.事发时间：2021年6月3日10时22分左右。

2.事发地点：位于中国科大物质教学科研楼B栋1楼卫生间走廊内，由南向北依次为男卫生间、茶水间、女卫生间（见图3、图4）。

图3：事故现场 图4：事故现场平面示意图

3.内廊道及人字梯现场环境情况：B楼东南角区域，厕所开水间西侧，地板砖内廊道呈南北走向，廊道东西方向宽度3米。廊道北端与B楼东西方向的内廊道相连，廊道南端是B楼的1个出入口，出入口设有铝合金玻璃门，门外廊道向南通向C楼。内廊道南端、男厕所门外的木质人字梯长度3.2米，梯档间距0.4米，共有7个梯档，架起的梯子顶部梯档距离地面高度约2.75米。梯子底端与地面之间铺有编织彩条布。内廊道南端、梯子的南侧，铝合金玻璃门内附近的廊道地面，有一黑色工具包和一盛放配件用的灰色塑料桶。梯子北侧地面上，有3根4米长、直径25毫米白色PVC管和几根缠绕的黑色海绵保温套管，现场有折叠式的黄色布料安全警示围栏，事故发生时，梯子向北倾倒。

图5：天花板灯槽洞口 图6：天花板上方夹层

4.天花板及现场环境情况：内廊道天花板为木龙骨石膏板吊顶。内廊道南端天花板距离地面高度4.1米。南端天花板上的LED日光灯拆掉后，呈东西方向灯槽的洞口尺寸为1. 2米×0.3米（见图5、图6），拆掉的LED日光灯摆放在灯槽洞口的北侧木龙骨上。天花板上方的夹层内，与日光灯连接的电源线套有塑料防护软管，经现场检查、测试日光灯箱罩壳等，未发现有漏电情况。

距离天花板吊顶木龙骨0.5米以上位置，设有消防水管、电缆桥架等管线设施，天花板的木龙骨距离砼屋顶高度约0.9米，女厕所和男厕所的空调均有渗漏水痕迹。

5.空调冷凝排水管情况：灯槽洞口上方的北侧、东侧附近，有待连接安装的直径25毫米白色PVC管。

（五）安全生产专项整治三年行动落实情况

包河区安全生产委员会制定并印发《安全生产专项整治三年行动计划》，明确专项整治的目标任务、整治内容与重点。积极辨识安全风险，认真排查安全事故隐患，落实管控工作措施；对所属企业开展巡查，督促企业落实安全生产主体责任，进行风险及隐患排查治理，将安全生产责任落实到具体人、具体岗位。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月2日下午，空调售后服务单位合肥彦宏机电设备工程有限公司负责人刘羊接到空调经销商单位合肥市澳蓝商贸有限公司负责人崔志军电话：中国科大物质教学科研B楼的1楼厕所空调有漏水情况，需要及时检修处理。刘羊将检修工作安排给本公司空调安装工李红军和刘红军，两人于2021年6月3日上午9时多，带着梯子等工具，驾车到中国科大东区的物质教学科研B楼。李红军、刘红军两人在一楼东南角的厕所查看空调漏水情况后，在男厕所门外的内廊道上，架起木质人字梯。刘红军先登上梯子将天花板上的镶入式日光灯拆掉，随后塞入灯槽洞口北侧上方的天花板吊顶木龙骨上，返回地面。后来，李红军登上梯子，从灯槽洞口上到天花板吊顶层内，查找空调漏水故障原因（确定为天花板吊顶夹层内空调冷凝排水管路系统安装有问题）。10时22分左右，刘红军站在梯子顶部区域的梯档上，面朝北在灯槽口吊顶夹层内，检修安装空调排水管接头过程中，身体失稳坠落地面。

（二）应急救援情况

刘红军失稳坠落地面，李红军立即拨打120急救电话。后救护车赶到将伤者送至合肥市第三人民医院，6月3日上午约11时，刘红军抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

刘红军，男，46岁，汉族，河南省焦作市武陟县人，系合肥彦宏机电设备工程有限公司安装维修工人。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约人民币90万元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

刘红军未按规定佩戴使用安全带、安全帽等个人防护用品，使用木梯从事登高作业（距离地面高度约2.75米），身体失稳坠落地面，是造成这起高处坠落事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.合肥彦宏机电设备工程有限公司，未按规定建立安全生产规章制度，未按规定建立健全隐患排查治理制度并采取有效措施落实隐患排查治理工作，未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，未按规定监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品，未按规定制定生产安全事故应急救援预案并组织应急演练。安排未取得特种作业操作资格证的人员（李红军、刘红军）从事安装维修作业。

2.合肥市澳蓝商贸有限公司，未建立安全生产规章制度，未按《安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，未制定生产安全事故应急救援预案并组织应急演练。

（三）事故性质

经调查认定，包河区合肥彦宏机电设备工程有限公司“6•3”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予行政处罚人员

刘红军未佩戴使用安全带、安全帽等个人防护用品，使用无防护措施的木梯登高作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.刘羊，合肥彦宏机电设备工程有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未按规定建立、健全公司安全生产责任制，未制定公司安全生产规章制度，未制定并实施公司安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施公司生产安全事故应急救援预案，安排未取得特种作业操作操作证的人员（李红军、刘红军）从事安装维修作业。对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由合肥市包河区应急管理局给予其行政处罚。

2.崔志军，合肥市澳蓝商贸有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未按规定建立、健全公司安全生产责任制，未制定公司安全生产规章制度，未组织制定并实施公司生产安全事故应急救援预案，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百条规定，建议由合肥市包河区应急管理局给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.合肥彦宏机电设备工程有限公司，未建立安全生产规章制度，未建立健全隐患排查治理制度并采取有效措施落实隐患排查治理工作，未对从业人员开展安全生产教育和培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品，未制定生产安全事故应急救援预案并组织应急演练。安排未取得特种作业操作资格证的人员（李红军、刘红军）从事安装维修作业，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由合肥市包河区应急管理局给予其行政处罚。

2.合肥市澳蓝商贸有限公司，未建立安全生产规章制度，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，未制定生产安全事故应急救援预案并组织应急演练，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百条规定，建议由合肥市包河区应急管理局给予其行政处罚。

（四）其他建议

中国科学技术大学应进一步完善日常安全管理制度和规定，加强对外包单位维修作业和施工现场的检查巡查，确保各项安全措施落实到位。

六、事故防范和整改措施

合肥彦宏机电设备工程有限公司和合肥市澳蓝商贸有限公司要深刻吸取事故教训，有效落实企业安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理制度，加强人员安全生产教育培训，提高企业的安全意识和管理水平，及时消除隐患，杜绝违章作业。

包河区合肥彦宏机电设备工程有限公司“6•3”空调维修

高处坠落事故调查组

2021年8月2日